Infecciones fúngicas o infecciones por hongos que debe saber
Extracto estudio y de los fundamentos médicos respecto a infecciones por hongos de la piel. ( Candida)
INTRODUCCIÓN
Las infecciones causadas por infecciones fúngicas, particularmente infecciones graves o profundas, han aumentado considerablemente y sus agentes etiológicos se han diversificado en los últimos años, en gran parte debido al número creciente de pacientes con defensas reducidas por una enfermedad o su tratamiento (cáncer, infección). VIH, trasplante de órganos, tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores).
Al mismo tiempo, las posibilidades terapéuticas también se han ampliado, haciendo un diagnóstico preciso y, si es posible, rápido de estas infecciones oportunistas directamente útiles para el tratamiento y el pronóstico del paciente.
Una clasificación simplificada de los principales hongos vistos en la práctica médica distingue:
1. micosis superficiales y la piel en la cabeza (tiña, foliculitis debido a dermatofitos o candida), a nivel de cuerpo y las extremidades (pitiriasis versicolor, dermatomicosis, el logro de las uñas, foliculitis);
2. infecciones fúngicas en las membranas mucosas (candidiasis oral, esofagitis, candidiasis genital, especialmente vaginal);
3. infecciones micóticas subcutáneas que son raras en nuestro clima, como micetoma o esporotricosis, y finalmente
4. micosis profundas o sistémicas, cuyo enfoque diagnóstico se desarrollará más particularmente aquí.
Las micosis profundas y sistémicas se deben principalmente el hogar de dos tipos de hongo oportunista y ubicua, Candida y Aspergillus, pero el número de casos causados por otros géneros o especies están aumentando.
Ambos pueden causar complicaciones infecciosas graves, especialmente en pacientes altamente susceptibles tales como pacientes neutropénicos, la médula ósea trasplantada y de órganos sólidos y algunos pacientes de cuidados intensivos con múltiples factores de riesgo (antibióticos de amplio espectro, catéteres intravascular, insuficiencia renal, diálisis, intubación a largo plazo). Por lo tanto, es esencial tener un alto índice de sospecha con respecto a los pacientes que desarrollan un estado séptico, un foco radiológico o lesiones cutáneas.
Además de una presentación clínica a menudo no sugestiva, los medios de diagnóstico convencionales para detectar el ataque de hongos son insuficientemente sensibles y rápidos. Por lo tanto, no es sorprendente que muchos desarrollos de nuevas pruebas de diagnóstico se hayan llevado a cabo en los últimos años con algunos resultados prometedores. Este artículo presenta el estado de estos nuevos desarrollos de diagnóstico al colocarlos en relación con los métodos convencionales.
Examen directo
El interés del examen directo es su velocidad. En caso de un resultado positivo, la interpretación debe tener en cuenta el sitio de muestreo (sitio normalmente estéril o no), los factores de riesgo presentes en el paciente y la clínica asociada. Debido a su apariencia ubicua, los hongos pueden colonizar la piel o las membranas mucosas, en particular las respiratorias, sin ser necesariamente responsables de un proceso patológico. En caso de resultado negativo, una infección por hongos no se excluye por mucho, dada la sensibilidad muy moderada de esta prueba.
Los principales exámenes microscópicos directos utilizados para la detección de elementos micóticos en muestras clínicas son:
- Examen en estado fresco sin tinción, con o sin la adición de 20% de KOH, que se reservará principalmente para muestras superficiales (piel, membranas mucosas, secreciones vaginales) o posiblemente orina.
- Examen con tinción de Gram que, sin ser una tinción de elección para los hongos, permite destacar las levaduras del género Candida que aparecen como "Gram positivas". Esta revisión es especialmente útil cuando el médico no ha considerado o aclarado una solicitud específica para la investigación de hongos.
- Exámenes con diversas sustancias fluorescentes destacando por microscopía de fluorescencia la pared de hongos (Calcofluor).
- Examen con tinta india, que permite la visualización de los criptococos en cápsulas en algunos fluidos biológicos, especialmente en el líquido cefalorraquídeo o en la orina.
cultura
La cultura sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de micosis profundas. Solo permite la identificación precisa del género y la especie, así como la determinación de la susceptibilidad a los agentes antifúngicos. Esta última prueba, llamada antifongigram por analogía con el antibiograma, se solicita cada vez más para especies con resistencia conocida, o en caso de respuesta terapéutica insatisfactoria.
Al igual que con el examen directo, un cultivo positivo para un hongo oportunista como Candida o Aspergillus no prueba automáticamente una infección de estos gérmenes. Un tratamiento antibiótico simple de unos pocos días puede promover el crecimiento de Candida en muestras respiratorias o vaginales, Nuevamente, la interpretación clínica de un cultivo positivo considerará el tipo de pacientes, los factores de riesgo y otros parámetros biológicos o radiológicos.
Para el diagnóstico de diseminada levadura infecciones (en particular Candida), la colección de elección es cultivo de sangre, aunque su sensibilidad es muy imperfecta (50 a 70%) a pesar de las mejoras técnicas y el uso de áreas específicas dedicadas con setas. Además de la modesta sensibilidad del hemocultivo, existe un retraso de positividad que puede alcanzar varios días o incluso una semana.
Para el diagnóstico de infecciones por hongos filamentosos diseminadas (especialmente Aspergillus), el hemocultivo casi no es rentable. Las excepciones a esta regla infecciones Fusarium sp. Que pueden ser diagnosticados en más de la mitad de los casos de cultivos de sangre, así como los debidos a Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico poco común en Europa, que también son comúnmente diagnosticada por los cultivos de sangre pero después de varias semanas de incubación.
setas exacta identificación (género y especie) que crecen en medios de cultivo utiliza pruebas macroscópicas de reconocimiento fenotípica (morfología y la pigmentación de colonias) y microscópica (tipo de micelio, la presencia de levadura o filamentos pseudo-filamentos), así como para levaduras a sistemas comerciales basados en la asimilación de diferentes carbohidratos.
Cada vez más, se está utilizando un enfoque de diagnóstico molecular secuenciando regiones variables del genoma para la identificación precisa de un hongo, a menudo ahorrando tiempo y precisión, especialmente cuando es clínicamente útil.
El examen histopatológico, que requiere un fragmento de tejido, rara vez se realiza por una variedad de razones. Este examen tiene la inmensa ventaja de permitir que los elementos fúngicos se visualicen directamente en los tejidos en el sitio de la infección, y a menudo se requiere para hacer un diagnóstico de certeza.
Métodos modernos de diagnóstico
En los últimos años se han desarrollado dos categorías de pruebas de diagnóstico con el objetivo de mejorar y acelerar el diagnóstico de infecciones fúngicas profundas o sistémicas: la detección de antígenos circulantes y la de ADN fúngico en diferentes fluidos corporales.
Detección de antígenos fúngicos
Este enfoque se ha utilizado durante muchos años para detectar la presencia de criptococos, particularmente en CSF y suero. Se basa en una prueba de aglutinación o Elisa entre un anticuerpo específico y un componente antigénico de polisacárido soluble de la cápsula de cryptococcus presente en el CSF o suero.
Esta prueba, que puede llevarse a cabo en unos pocos minutos, es muy sensible (> 95%) y muy específica (> 95%) para el diagnóstico de infección criptocócica. Se conocen algunas reacciones cruzadas con otros hongos, como Trichosporon beigelii. El diagnóstico de histoplasmosis también se puede realizar mediante una prueba Elisa que detecta la presencia de un antígeno polisacárido específico, especialmente en la orina, pero esta prueba no está disponible en Suiza.
Los acontecimientos recientes se refieren principalmente a Aspergillus y Candida. Para Aspergillus, una prueba comercial (Platelia Aspergillus, Biorad ) permite la detección mediante el método Elisa de un componente de la pared, el galactomanano, en diferentes muestras clínicas, incluido en particular el suero.
Altamente analítica en sensibilidad, esta prueba se utiliza principalmente como una prueba de detección en pacientes con alto riesgo de aspergilosis invasiva, ya sea en pacientes trasplantados con médula o tratados por leucemia mieloide aguda con agranulocitosis de larga duración.
En este contexto, la determinación en serie de galactomanano (al menos dos veces por semana durante el período de riesgo) mostró una sensibilidad de 50 a 95% y una especificidad de 60 a 98% para la detección de aspergilosis invasiva, de acuerdo con los colectivos estudiados.
Hay una serie de causas de resultados falsos positivos (ingesta dietética en niños, contaminación de ciertos antibióticos betalactámicos) y también falsos negativos. Esta prueba también se ha utilizado con éxito en el lavado broncoalveolar y muestras de LCR. Por lo tanto, es importante reservarlo para los pacientes en riesgo, como ha demostrado un gran estudio reciente.
Los datos actuales disponibles sugieren que monitorear los cambios dinámicos de tasas es más útil para el diagnóstico que una tasa de corte fija. La disminución en el nivel de galactomanano circulante parece estar asociada con un buen pronóstico, su persistencia o su aumento bajo tratamiento con un mal pronóstico.
Para Candida, una prueba similar Aspergillus Platelia recientemente ha sido desarrollado para la detección de un manano de pared compuesto (Platelia Candida Biorad). Hasta el momento, esta última prueba se ha evaluado esencialmente de forma retrospectiva en grupos de pacientes oncohematológicos o de cuidados intensivos.
La sensibilidad de la detección del manano en suero para detectar candidiasis invasiva es relativamente baja (del orden del 40 al 50% según los estudios), pero la detección combinada del antígeno de manano y anticuerpos antimannanos aumenta significativamente la sensibilidad de este cribado (80%) sin reducir su especificidad.
Se utilizó este enfoque en un grupo de pacientes con leucemia y observamos una excelente sensibilidad combinación manano-antimanano para la detección temprana de la candidiasis hepatoesplénico en 23 pacientes (sensibilidad 89%, especificidad 84%) en comparación con los pacientes de control. Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos antes de proponer el uso de esta prueba, especialmente en pacientes de cuidados intensivos en mayor riesgo de infección por Candida.
Se desarrolló una tercera prueba, que detecta la presencia de un compuesto de pared común para la mayoría de los hongos (incluidos Candida y Aspergillus), glucano (b1-3 d glucano). Un estudio prospectivo reciente ha demostrado el interés de esta prueba utilizada como detección en pacientes onco-tematológicos con riesgo de desarrollar candidiasis invasiva.
En resumen, el valor de estas pruebas de detección de antígenos circulantes para el diagnóstico de infecciones fúngicas invasivas es doble: en el caso de resultados negativos, conducir a una reducción del uso empírico de agentes antifúngicos a menudo muy caros; en caso de resultados positivos, inicie la administración preventiva anticipada de agentes antifúngicos con la esperanza de una mayor eficacia.
Detección de ácidos nucleicos fúngicos
Este es un campo que aún es experimental, ya que actualmente no existe ninguna prueba comercial disponible para el diagnóstico molecular de infecciones fúngicas.
Se han explorado tres enfoques principales, dirigidos a detectar Candida, Aspergillus o todas las infecciones fúngicas potencialmente responsables de infecciones en humanos (el llamado método panfungal). Se han investigado muchos métodos, usando varios objetivos moleculares, diferentes formatos de extracción de amplificación y extracción de ácidos nucleicos.
Estos métodos han demostrado una buena sensibilidad analítica in vitro, pero los estudios prospectivos que utilizan muestras clínicas son todavía muy fragmentarios y no permiten o aún no proponen este enfoque fuera de los protocolos clínicos.
Hace casi una década, un grupo alemán publicó uno de los primeros estudios que utilizaba un método de PCR que podía detectar Aspergillus y Candida en la sangre de pacientes con trasplante de médula ósea. De hecho, los excelentes resultados obtenidos entonces (100% de sensibilidad, 100% de especificidad, valor pronóstico de la persistencia o desaparición de la presencia de ADN fúngico en la sangre en tratamiento) nunca se han igualado a partir de entonces.
Por su parte, un grupo italiano ha probado un método de PCR para detectar el ADN de Candida en la sangre de pacientes con hematooncología neutropénica que permanecen febriles después de tres días de administración de antibióticos de amplio espectro. Su método molecular dio una sensibilidad del 93% (en comparación con solo el 31% en hemocultivos tomados en conjunto) para detectar la presencia de candidiasis diseminada. Una alta tasa de falsos positivos (25%) probablemente representó la colonización mucocutánea sin una implicación profunda.
Los principales obstáculos para el desarrollo de pruebas de detección de hongos moleculares son la dificultad para extraer ADN de un hongo, la baja cantidad de ADN fúngico en la sangre y la inhibición por la sangre. La falta de estandarización y pruebas comerciales limita drásticamente el empleo clínico, a pesar de su evidente interés potencial.
En resumen, los métodos convencionales (exámenes directos, cultivos, exámenes histopatológicos) siguen siendo en 2005 los exámenes de elección para el diagnóstico de infecciones fúngicas, en particular las infecciones invasivas por Candida y Aspergillus.
Entre los enfoques diagnósticos modernos, la detección de antígenos circulantes es ahora una ayuda diagnóstica definitiva, particularmente para la aspergilosis pulmonar invasiva o diseminada, siempre que esta investigación esté restringida a pacientes en riesgo.
Las evaluaciones clínicas para el manano (Candida) y el glucano todavía son fragmentarias e insuficientes para recomendar el uso de estas pruebas fuera de los protocolos clínicos. Para la detección de ácidos nucleicos fúngicos, actualmente no existe una prueba comercial disponible, y este enfoque prometedor aún se encuentra en investigación clínica.
Clínicamente, el desafío de usar estas pruebas es, por un lado, obtener un diagnóstico más temprano que permita un tratamiento más efectivo de las infecciones con un pronóstico severo, y por otro lado, reducir el riesgo de infección. administración de antifúngicos para la profilaxis o de forma empírica dirigiéndose mejor a los pacientes que realmente los necesitan.